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Congreso /
Evento al cual se inscribe: |
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Nombres
y Apellido: |
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No enviar la
solicitud sin haber efectuado previamente el depósito ó
transferencia |
Nro. DNI o
Pasaporte: |
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Domicilio: |
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Ciudad /
Provincia / País: |
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Código
Postal: |
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E-Mail: |
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E-Mail
Alternativo: |
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Teléfonos
(con prefijo): |
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Institución: |
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Profesión: |
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Fecha
Depósito ó Transferencia: |
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Banco: |
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Sucursal del
depósito: |
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Importe ($ ó
u$s): |
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Nro. de
Referencia / Comprobante: |
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ALOJAMIENTO |
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Hotel: |
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Fecha de
Entrada: |
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Fecha de
Salida: |
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Cantidad de
Noches: |
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Habitación
Seleccionada: |
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Cantidad de
Pasajeros: |
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Media
Pensión (Sí/No) |
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Fecha
Depósito o Transferencia: |
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Banco: |
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Sucursal del
Depósito: |
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Importe
Depositado ($ ó u$s): |
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Nro. de
Referencia / Comprobante: |
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Observaciones
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